發布時間：2016.07.20 瀏覽量：995
如今分級診療被視為中國新醫改攻堅階段的重頭戲，也有望成為實現醫療資源合理利用、緩解“看病難、看病貴”問題的有效舉措。本期內容為大家介紹分級診療之美國實踐。? ?
在中國，通常我們都是人手一本病歷，等到身體不舒服了才會上醫院，排隊看醫生，而且就算只是常見病、多發病或各類慢性病，我們也都習慣往大醫院就診。? ? 而在美國，每一個參保居民都會擁有一名社區醫生對應診療服務，由“家庭醫生”掌管病人的醫療檔案，看不看病，什么時候看病，該不該看病，不僅掌握在病人手中，同時也掌握在醫生手中。? ?造成這種差異的根源在于美國實行的分級診療制度和雙向轉診制度。美國私人醫療保險主要包括PPO和HMO兩類，根據美國保險政策的要求，購買HMO保險的病人看病首先要找自己的家庭醫生，如果家庭醫生認為有必要，會將患者轉診給專科醫生做進一步的檢查、診斷和治療；如果病情需要住院治療時，家庭醫生或專科醫生會聯系合作醫院將患者轉入治療；當病情緩解后，病人再轉回醫生診所復診。而購買PPO保險最大的不同，在于不用通過家庭醫生轉診，就能直接看專科醫生。盡管如此，絕大多數的PPO客戶也都為自己找了家庭醫生并更愿意由他們來協助轉診。? 美國家庭醫生——患者生命健康的第一道“守門人”? 。
如果你是新病人，要在美國看病，首先要選擇一個自己的家庭醫生。你可以根據雇主提供的或自己選的醫療保險公司名稱，上網或打電話要求一份你所住地區的醫生目錄( 包含醫生姓名和診所地址)。主要有三類醫生供選擇： 家庭常規醫生 （Family Practice/General Practice）：對成人和兒童，看普通常見病的。? ? 內科醫生 （ Internal Medicine）：經過學習訓練，處理成人的許多慢性疾病。小兒科醫生 （ Pediatrician）：僅看小兒科，給孩子選的主要的醫生 。有時候，“家庭醫生”還不止一個人。比如，一個女生，從出生到17歲，家庭醫生是一個“兒科醫生”;到了18歲以上，家庭醫生要多一個“婦科醫生”。另外，看牙，有個牙科“家庭醫生”，配眼鏡，有個“配眼鏡家庭醫生”(跟“眼科醫生”不一樣)。? ?在美國，“家庭醫生制度”被稱為醫療衛生體系的“守門人”制度、醫療保險基層就醫首診制度。美國家庭醫生數量占醫生的80%以上，作為初級醫療服務承擔者分流了大部分病人。 一個人沒有生病的時候，家庭醫生要負責督促這個人定期檢查，監控健康，防止大病產生，通過定期的體檢和詳細的記錄，掌握受益人和家庭的健康情況；同時，還要負責教育這個人，如何更好維護健康。假如一個人生病了，家庭醫生是第一線處理的醫生，要根據這個人的醫療檔案，用專業知識制定最合適的治療方案，以及判斷是否有必要轉診。? ?美國醫療轉診——保險、醫生、醫院扮演不同角色? 美國分級診療也不是僅僅利用單純的引導而改變患者和家庭的就醫習慣的。先從保險體系說起，保險引導患者就診習慣最主要的辦法之一就是價格差。價格差體現在兩個方面：第一，醫生和醫院是否在保險覆蓋的網絡中；第二，是否通過自己家庭醫生的轉診。 在加入一個保險計劃的時候，一般情況下，保險公司會為受益者提供一份醫院和醫生的列表。列表中把醫生和醫院分為三類：“核心網絡資源”(Core Network)，“首選網絡資源”（preferredNetwork），以及“非首選網絡資源”（non-preferred Network）。 三個類別的醫生和醫院對于患者來講費用的差異還是非常大的。 舉個例子，以下是安泰保險典型的一個不同網絡內醫療資源或者網絡外醫療資源費用對比。除了起付線不同以外，患者每次到家庭醫生和專科醫生處就診的時候，需要負擔的自費診療部分和住院費用部分都有明顯差異。 核心網絡資源? 首選網絡資源? 非首選網絡資源? 起付線? 1000美金? 2000美金? 3000美金? 家庭醫生門診? 每次自付25美金+10%的診療費用? 每次自付25美金+20%的診療費用? 每次自付25美金+40%的診療費用? 專科醫生門診? 每次自付25美金+10%的診療費用? 每次自付25美金+20%的診療費用? 每次自付25美金+40%的診療費用? 住院費用? 自付10%的診療費用? 自付20%的診療費用? 自付40%的診療費用 。其次，不僅僅不同網絡資源的醫生或醫院的價格不同，如果患者想要看“專科醫生”，很多保險公司規定其必須通過本人“家庭醫生”的轉診。否則，保險公司將不給報銷，也就是說患者這次診療要全部自費。舉個例子，患者和家屬可以直接打電話到梅奧、麻省總醫院，或者約翰霍普金斯醫院這些名院去預約那里的專科醫生，但是如果沒有通過自己家庭醫生的轉診（得到家庭醫生的轉診單），即使這些醫院在保險公司的“核心網絡資源”內，患者也要按照醫院的“全價”付款。雖然有些醫院會給全自費患者打一些折扣，但是專科醫生單次15分鐘大約300美金以上的咨詢費用對于普通百姓來講也是一筆很大的費用。當然，分診能夠順利進行的另一個前提條件是社區內的醫生能夠對疾病做出基本的判斷和了解，不導致誤診的情況發生。美國的轉診不是走一個過場，僅僅是根據保險公司的要求填寫一張轉診報告，把患者指引到專科醫生那里。家庭醫生需要對患者的基本情況進行了解并進行初步的確診。轉診單上除了必須的基礎信息，例如申請轉診的醫生、患者的名字，等等信息以外，還都必須需要具備“診斷/ICD”的信息。也就是說，轉診的家庭醫生已經對患者有初步的診斷，需要更加專科的醫生對患者進行更進一步的診療。
美國專科醫生——深厚功底為患者健康保駕護航 。美國專科醫生，專精于不同的細分領域，比如心、肺、腎、骨科、內分泌、腫瘤專科等。要想成為一名合格的專科醫生，必須經歷至少12年的磨礪。先是經過4年的醫學預科或相關學科的學習，取得學士學位后，才有資格參加醫學院校的入學考試，通常的錄取率為10%；在醫學院校4年可獲得醫學博士學位；然后是3-6年住院醫培訓，這是一個全科性質的專業培訓，每位醫生（包括家庭醫生在內）都必須經歷這一過程；住院醫培訓完成后，還要進入1-3年的專科進修培訓階段，才能最終修煉為專科醫生。當家庭醫生將病人轉給專科醫生后，專科醫生同家庭醫生會保持密切聯系，隨時互通信息，必要時交換意見。與家庭醫生一樣，絕大多數專科醫生都有自己的私人診所，同時也會簽約幾家合作醫院，當病人需要進行復雜的檢查或手術時，才會借用這些醫院開展診療活動，診療結束后，患者依然回醫生診所復診。到專科醫生診所就診的大致流程與看家庭醫生基本一致，都必須提前預約，按時赴約，診所盡管規模上會有所差異，但細致而人性化的服務是一樣的。不過相比家庭醫生診所，專科醫生診所功能上會更為強大一些。 以腫瘤專科醫生為例，在美國絕大部分腫瘤病人，都是在腫瘤專科醫生的私人診所進行治療的。在這里，可以進行影像檢查、部分活檢、病理檢查、病理會診、基因分析、所有的放療以及95% 以上的化療。碰到復雜的手術才會到大醫院做，而普通手術就在診所和社區醫院進行。 雖說專科醫生，專精于某個領域，但絕不代表他是孤軍奮戰。在重大疾病問題上，美國都要求多學科會診，有不同領域的專家緊密協作，這樣在很大程度上避免了盲目治療，低效治療，甚至錯誤治療。 美國醫院治療——井然有序六步走。通常你只有在需要看急診或家庭醫生認為你必須馬上住院的情況下，才會到醫院治療。換句話說，美國的醫院實際上就是急診室和住院部。不過現在的綜合醫院也提供當天就能回家的簡單手術室 / 中心（ Outpatient One-day SurgerySuite/Center ）和對外開放的各種 x線 、 CT 掃描、MRI、EEG、上消化道內鏡/結腸鏡、抽血化驗等服務項目（外面診所的醫生開的檢驗處方）。 除外急診的情況，你到醫院治療，同樣需要預約，如約到達醫院后，通常以下面6個步驟，來完成整個看病流程。
1、Check-in 登記? 走進醫院正門到達接待臺，遞上預約單或是口頭告知預約醫生的姓名，登記好自己的姓名、預約的時間，笑容可掬的護士會核對你的身份證明，并將你的個人信息（如姓名、出生年月、身高、體重之類）和醫療保險信息輸入電腦，然后電腦打印出一個帶有條形碼的手牌，拴在你的手腕上，這個手牌將會跟蹤記錄你在本醫院的全部治療過程。2、Triage 分診? 登記完后，護士會引領你進入一個小房間，先查看手牌，然后很詳細的詢問你一些關于病情的信息，包括你的家庭醫生，把這些信息輸入電腦。再給你測量體溫、身高、體重和血壓，如果需要預先抽血、驗尿，還會有專門的人員，帶領到另一間房間進行，美國器材很先進，扎針不疼，真空自動抽血。 3、Bedroom診室? 在護士做完前期工作后，你會被帶入獨立診室，等候醫生。診室內有一個可調的大躺椅，供病人平躺，旁邊有專門為家屬配備的椅子。通常診室內會懸掛一個小電視供病人觀看，躺椅旁邊伸手有呼叫器等各類小設施，墻上配置了急救儀器，還有聯網電腦。? 4、Your care 看病? 一般等候5至10分鐘，醫生就來了。醫生首先會進行一番自我介紹，然后詳細詢問病情并作記錄，他會制定檢查計劃和針對病情進行一些預處理，比如血色素低的患者，可能就需要進行輸血或輸液治療。之后醫生根據診斷結果，再決定具體的治療方案，必要時安排住院治療。 5、Discharge 出院? 美國的各種健康保險制度大多以“疾病診斷治療分類標準（diagnostic-relatedgroup，DRGs）”作為管理和報銷的重要依據，明確規定各種疾病的住院指征和時間周期，即某種疾病或手術到一定的康復階段或住院天數，病人必須轉往社區醫院或醫生診所，或回到家中接受社區衛生服務，否則，超出規定時間的住院費用由病人自己負擔。所以在美國，即便是很復雜的癌癥手術，最多住幾天也就出院了，復查直接到醫生診所。? 6、Check-out 結賬? 與中國不同，在社會信用體制健全的美國，是先看病再付錢。醫院只管看病，收費則由另外專門的系統負責。如果是具有保險的病人出現了保險可能不保的費用，病人也可以在治療后先行離開，等待若干天后保險公司的付款通知。?
